As técnicas de preenchimento representam uma tecnologia nova e ainda configuram um desafio aos cirurgiões plásticos. Através deles, rugas e cicatrizes deprimidas podem ser atenuadas e lábio, região malar e mento podem ser aumentados, propiciando características associadas à beleza e juventude. A busca por materiais seguros, duradouros e de efeitos previsíveis é contínua. (ref.1,2, 3)
Muitos preenchedores têm sido usados mundialmente. Os principais compostos empregados são: colágeno bovino, colágeno suíno, colágeno autólogo, fibroblastos cultivados, ácido hialurônico, silicone, fáscia lata de cadáveres, derme de cadáver, polimetilmetacrilato (PMMA), poliacrilamida, ácido poli-L-láctico, poli-oxi-etileno, poli-oxi-propileno, dextran e combinações destes agentes.
O preenchedor ideal deve: ser seguro, biocompatível, estável após injetado, prover resultado natural, não migrar, ser resistente a fagocitose ou induzir mínima reação de corpo estranho ou ser autólogo, ser não teratogênico, não alergênico, não necessitar de teste pré-preenchimento, ser não doloroso, ser de baixo custo e ser estável a temperatura ambiente. (3,4)
Para motivos didáticos, os preenchedores podem ser divididos em três grupos principais de acordo coma duração de seu efeito: permanentes, semi-permanentes ou absorvíveis de longa duração e absorvíveis. Também podem ser divididos em três grupos quanto a origem de seu componente principal: aloplásticos, sintético ou natural.
Dois fatores principais estão associados ao sucesso do tratamento: biocompatibilidade do agente e técnica de aplicação adequada. (5)
Nessa aula, abordaremos mais detalhadamente quatro preenchedores, colágeno bovino, ácido hialurônico, ácido poli-L-láctico (PLLA) e polimetilmetacrilato (PMMA). Esses preenchedores correspondem aos principais compostos utilizados no Brasil.
COLÁGENO BOVINO – ZYDERM I E II E ZYPLAST
Como foi um dos primeiros preenchedores utilizados, há 25 anos, é usado como preenchedor padrão (grupo controle) para estudos clínicos que testam e comparam novos preenchedores.
É considerado um preenchedor natural, extraído a partir da derme bovina. Devido a sua origem animal, é passível de deflagrar reações alérgicas em indivíduos susceptíveis.
É de curta duração, seu efeito dura em média três meses.
Atualmente, o colágeno bovino vem sendo substituído por preenchedores mais modernos.
Formulação
Zyderm I é composto por 3,5% de colágeno bovino suspenso em solução salina. Constitui-se de 96% de colageno tipo I e 4%, tipo III. Zyderm II possui 6.5% de colágeno bovino. Zyplast, o mais resistente a biodegradação, é formado de 3.5% de colageno bovino ligado ao glutaraldeído.
Características Clínicas
Acondicionados em seringas de 0,5, 1 ou 2 ml cada. São injetados através de agulhas de 30-gauge. Zyderm I é usado para rugas finas e superficiais e para cicatrizes rasas de acne, é injetado na derme papilar. Zyderm II é usado para rugas médias e cicatrizes de acne mais fundas, também é injetado na derme papilar. Zyplast é injetado na derme profunda ou no plano subdérmico/subcutâneo, é utilizado em rugas fundas, por exemplo, no sulco nasogeniano. Resultados duram em média 2 a 3 meses.
Vantagens
Seguro, de eficácia clínica comprovada, é versátil e tem poucos efeitos colaterais.
Desvantagens
Precisam de teste alérgico pré-preenchimento. Geralmente, são feitos dois testes (aplicação de pequena quantidade do produto em antebraço), com intervalo de duas semanas entre eles. O último teste precisa ser feito 4 semanas antes da aplicação. Mesmo após testes negativos, 3% dos pacientes desenvolvem sensibilidade ao produto.
Efeitos adversos locais: eritema, endurecimento, prurido, hipocromia, granulomas, reativação de herpes, necrose cutânea.
Reações de hipersensibilidade sistêmica podem aparecer entre 48 e 72 horas após a aplicação incluindo, febre, mal-estar e urticária.
ÁCIDO HIALURÔNICO – RESTYLANE, JUVEDERM, HYLAFORM
O gel de ácido hialurônico não animal estabilizado injetável (NASHA), é implante biossintético absorvivel, composto por um polissacarídeo presente em todos os organismos vivos. O ácido hialurônico é molécula que dá volume à pele, ao globo ocular e elasticidade às articulações. A molécula de ácido hialurônico na derme tem a propriedade de reter água sem modificar a estrutura da pele. Diferentemente dos colágenos, as moléculas de ácido hialurônico são idênticas em todas as espécies.
A mudança histórica de preenchedores biológicos para sintéticos, derivados de matriz extracelular, foi de grande impacto na propagação e divulgação dos métodos de preenchimento tornando o procedimento mais seguro.
Composição
Produzido sinteticamente por fermentação bacteriana em culturas de Streptococcos e estabilizado por ligação de cadeias de glicosaminoglicanos de forma a ser imunologicamente inerte.
O ácido hialurônico propriamente dito pode ser rapidamente degradado na derme tendo sua metabolização final no fígado. Porém, a medida que o ácido hialurônico injetado é degradado, mais moléculas de água tendem a se ligar ao ácido hialurônico restante, levando a um processo chamado de degradação isovolêmica, ou seja, apesar do preencheddor esstar sendo absorvido o efeito cosmético permanece por um tempo maior. O efeito dura aproximadamente de 6 a 12 meses, dependendo do tamanho da molécula utilizada, da profundidade e do local da aplicação.
Atualmente, já existem preenchedores a base de ácido hialurônico de longa duração, entre um ou dois anos.
Características Clínicas
Gel transparente, aplicado intradérmico através de agulhas de 27 gauge. Utilizado para reduzir rugas superficiais e profundas, cicatrizes e para aumento de lábio.
Suas partículas podem ser fabricadas em diferentes tamanhos: fine lines, 18, 24 e 30; é necessário adequar o tamanho da partícula injetada à densidade da matriz do tecido, assim, quanto menor a partícula (fine lines), mais superficial deve ser a aplicação.
Vantagens
Não é necessário realizar teste pré-preenchimento. Durabilidade maior, técnica de aplicação simples através de agulhas finas (menos doloroso).
Desvantagens
Efeitos adversos locais: eritema, endurecimento, prurido, hipocromia, granulomas, necrose cutânea. Foram descritos raros casos de cegueira após injeção em rugas glabelares.
Mais caro que preenchedores de colágeno bovino.
ÁCIDO POLI-L-LÁCTICO – NEW FILL, SCULPTRA
O ácido poli-L-láctico é um material sintético desenvolvido nos anos 60, utilizado em próteses cirúrgicas, fios de sutura e como carreador de medicamentos de liberação prolongada. Pertence à classe dos poliésteres alifáticos e mantém efeito clínico por 24 a 40 meses.
Composição
Sculptra é composto por partículas de ácido poli-L-láctico associado à carboximetilcelulose sódica e manitol apirogênico. É considerado preenchedor aloplástico semipermanente e, atualmente, é o único preenchedor modulador do colágeno.
O efeito preenchedor decorre de estímulo direto à produção de colágeno dos fibroblastos da derme. Este efeito depende da repetição de aplicações, e não do volume injetado, ao menos duas sessões são necessárias para se obter o efeito de aumento de volume.
Na metabolização do ácido poli-L-láctico, o material é despolimerizado em 4 etapas: hidratação, clivagem das ligações covalentes, perda de peso molecular e degradação com eliminação sob a forma de CO2 através das vias respiratórias. O ácido poli-L-láctico desaparece completamente da derme até 6 meses após a injeção.
Características Clínicas
É disponível na forma de pó que deve ser diluído com água destilada 24 horas antes do procedimento. Deve ser aplicado na derme profunda ou no subcutâneo, através de agulhas de 26 a 30 gauge. É utilizado para tratamento do envelhecimento facial dos terços médio e inferior da face, assim sendo, trata sulco nasogeniano e mentoniano, hipoplasia malar e perda de contorno da mandíbula. Também é utilizado para tratar a lipoatrofia facial associada ao HIV.
Vantagens
Não precisa de teste pré preenchimento. Efeito duradouro em média por três anos.
Desvantagens
Não pode ser reconstituído no momento da aplicação. Maior dificuldade técnica, curva de aprendizado mais longa, necessita conhecimento sobre anatomia da face, conceitos de beleza e envelhecimento.
Alto custo.
Efeitos adversos locais: eritema, endurecimento, prurido, hipocromia, granulomas, necrose cutânea. Potencial para complicações mais duradouras, como granulomas.
POLIMETILMETACRILATO – ARTECOLL, METACRILL, BIOPLASTIA
Preenchedor permanente, aloplástico. O polimetilmetacrilato (PMMA) é usado em próteses cirúrgicas ortopédicas há maiss de 50 anos.
Composição
Microesferas de PMMA suspensas em colágeno bovino, ácido hialurônico ou gel de gluconato de magnésio, dependendo do fabricante. O tamanho das esferas também varia de acordo com os fabricantes sendo que o Artecoll tem esferas de tamanho mais uniforme entre 30 e 40 ?m.
Características Clínicas
PMMA é usado em preenchimento de rugas profundas como sulco nasogeniano e em tratamento da lipoatrofia facial associada ao HIV. Deve ser injetado através de microcânulas de 30 gauge no plano subcutâneo ou mais profundo, próximo dos ossos.
Vantagens
Baixo custo.
Desvantagens
Não aprovado pelo FDA americano. Necessita de teste pré-preenchimento quando suspenso em colágeno bovino. Muito denso e viscoso, impossibilitando aplicações superficiais ou em mucosas, Aplicação dolorosa.
Risco de irregularidades na área preenchida e de endurecimento local. Risco de reações imunológicas de ccorpo estranho com formação de granulomas e reações inflamatórias crônicas incluindo hiperemia e edemas crônicos, linfedema de lábio, e reações auto imune-like.
Poucos estudos clínicos sérios conduzidos, poucos dados sobre sua evolução a longo prazo.
Comentários